■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제12호 서식]
「고용안정장려금」 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. (1쪽)
1. 사업장 현황	□우선지원 대상기업① □중견기업② □대규모기업
	□감원방지 의무 위반③ □임금체불 명단공표 사업장
사업장명				사업장관리번호
소재지 주소				대표자
담당자	성명			전화번호
2. 신청 내용	□다음 2개 항목에 해당사항이 없음을 확인함 - 최저임금 미만 근로자 포함 - 사업주의 배우자, 4촌 이내의 혈족ㆍ인척 포함
사업참여 유형					신청내용
					신청인원		신청금액
□출산육아기 고용안정	대체인력 인건비				명		원
	육아기 근로시간단축 부여(간접노무비)				명		원
	육아휴직 부여(간접노무비)				명		원
□정규직 전환	전환 근로자 (간접노무비)		□ 기간제근로자 정규직 전환		명④		원
			□ 파견근로자 정규직 전환		명		원
			□ 사내하도급근로자(기간제) 정규직 전환		명		원
			□ 특수형태업무종사자 정규직 전환		명		원
	임금증가 근로자		□ 기간제근로자 정규직 전환		명④		원
			□ 파견근로자 정규직 전환		명		원
			□ 사내하도급근로자(기간제) 정규직 전환		명		원
			□ 특수형태업무종사자 정규직 전환		명		원
□워라밸일자리 장려금	소정근로시간 단축 간접노무비				명⑤		원
	임금감소액 보전금				명		원
	대체인력 인건비				명		원
□일ㆍ가정 양립 환경개선	□유연근무제 간접노무비		□시차출퇴근제 □선택근무제 □재택근무제 □원격근무제		명⑥		원
	□일ㆍ생활균형 인프라 구축비		□재택·원격근무 인프라		원
			□근무혁신 인프라		원
고용안정장려금 신청액(합계)					원
계좌번호	은행 (예금주: )
「고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」 제19조제2항에 따라 상기와 같이 「고용안정장려금」 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표): (인) 〇〇지방고용노동청(〇〇지청)장 귀하
첨부서류	1.전환(제도활용) 전ㆍ후 근로계약서 2.월별임금대장 3.임금지급증빙서류 4.출산육아기 휴가ㆍ휴직 실시를 증명하는 서류(해당자에 한함) 5.기계ㆍ전자적인 장비로 기록된 실근로시간(연장근로 포함)을 확인할 수 있는 서류(워라밸일자리 장려금, 유연근무제 해당) 6. 1~5이외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류

접수번호			접수 연월일
선람	담당		팀장			과장		소장		결재 연월일
										. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽)

작성방법

ㅇ 우선지원 대상기업 해당여부 작성

① 우선지원 대상기업은「고용보험법 시행령」제12조에서 정한 기업

- 산업별 기준: 제조업(500명 이하), 광업ㆍ건설업ㆍ운수업ㆍ통신업 등(300명 이하), 도매업ㆍ소매업ㆍ숙박업ㆍ음식점업ㆍ금융업ㆍ보험업(200명 이하), 그 밖의 업종(100명 이하)

- 산업별 기준 외: 1. 「중소기업기본법」 제2조제1항 및 제3항의 기준에 해당하는 기업, 2. 우선지원 대상기업에 해당하지 아니하게 된 경우 그 사유가 발생한 연도의 다음 연도부터 5년간 우선지원 대상기업으로 봄

ㅇ 중견기업 해당여부 작성

② 중견기업은「중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법」 제2조에 따른 기업으로 한국중견기업연합회(www.ahpek.or.kr)에서 발급한 “중견기업확인서”로 확인

ㅇ 감원방지 의무기간

③ 워라밸일자리 장려금 및 출산육아기 고용의 경우 대체인력 고용에 대한 지원금을 지급받기위해서는 고용 전 3개월부터 해당 대상자의 장려금 지급기간까지 감원방지기간 적용

ㅇ 지원한도 인원 산정

④ 최초 사업 참여 신청서를 제출한 날이 속한 달의 직전년도 말일을 기준으로 기간제인 피보험자수의 120%(5인 이상 10인 미만 사업장의 경우 최대 5인)를 한도로 함. 해당 사업장에 대한 누적 지원 인원은 이 한도 인원을 초과할 수 없음.

⑤ 지급 신청서 제출일이 속한 연도의 직전년도 말일 기준 피보험자 수의 30%를 한도로 하며 70명을 초과할 수 없음.(임금감소액 보전금과 대체인력 인건비는 지원인원 한도 없음)

⑥ 사업계획서 제출일이 속한 연도의 직전년도 말일 기준 피보험자 수의 30%를 한도로 하며 70명을 초과할 수 없음.(시차출퇴근제 지원인원은 30명을 초과할 수 없음)

※ 기타 작성방법에 대해서는 사업계획서 승인 통지서에 첨부하는 문서를 참고

(3쪽)

<고용안정장려금 지급 신청 대상 세부 목록>

Ⅰ. 출산육아기 고용안정

대체인력 인건비 지원금 신청명세서 ①출산전후휴가 ②유산ㆍ사산 휴가 ③육아휴직 ④육아기근로시간단축 ※ 대체인력지원금의 경우, 국가 또는 지자체가 해당 대체인력 채용에 대하여 사업주에게 지급하는 지원금 등이 있는 경우 이를 제외한 금액만 신청가능(고용보험법 시행령 제29조 제4항 단서)
원 근로자 정보					대체인력 정보
성명 (주민등록 번호)	신청 유형 구분	휴직 등 일자 ( 년 월 일)	휴직 등 기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청회차(차)*	성명 (주민등록 번호)	고용 일자 ( 년 월 일)	전체 고용기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	임금 월액 (원)			신청금구분**	신청 금액 (원)
									신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청 기간 중 인수인계기간 포함 여부 (포함/불포함)
	①∼④ 해당번호기재										Ⓐ∼Ⓑ해당번호기재

* 원 근로자의 출산전후휴가등(신청유형구분)에 따른 대체인력 인건비 지원금 신청이 몇 차 신청인지를 표기함

** Ⓐ 원 근로자의 육아휴직 등 기간 중 신청 Ⓑ 복귀한 원 근로자를 1개월이상 계속 고용한 이후 신청

간접노무비 지원금 신청명세서 ①육아휴직 ②육아기근로시간단축
성명 (주민등록번호)	신청 유형 구분	인센티브 대상 여부 해당 시 숫자로 기재 (호)*	사유 발생일 ※ 육아휴직 등 시작일 ( 년 월 일)	신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청 금액 (원)	신청금 구분**	신청 회차 (차)***
	①∼② 해당번호기재					Ⓐ∼Ⓑ해당 번호기재

* 해당 사업장에서 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 첫 번째 사용자(1호) ~ 세 번째 사용자(3호)인 경우에 기재

** Ⓐ 원 근로자의 육아휴직 등 기간 중 신청 Ⓑ 복귀한 원 근로자를 6개월이상 계속 고용한 이후 신청

*** 원 근로자의 육아휴직등에 따른 간접노무비 지원금 신청이 몇 차 신청인지를 표기함

(4쪽)

Ⅱ. 정규직 전환

임금증가액 보전 근로자 지원금 신청명세서 * 종전 근로형태는 정규직전환 이전의 근로형태(Ⓐ기간제근로자 Ⓑ파견근로자 Ⓒ사내하도급근로자(기간제) Ⓓ특수형태업무종사자)를 기입
성명 (주민등록 번호)	종전 근로 형태*	고용계약		주당 소정근로시간		임금월액(원)			신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청 금액(원)
		고용일	전환일	전환전	전환후	전환전	전환후	사업주 보전액
	Ⓐ∼Ⓓ 해당번호기재

간접노무비 지원금 신청명세서 * 종전 근로형태는 정규직전환 이전의 근로형태(Ⓐ기간제근로자 Ⓑ파견근로자 Ⓒ사내하도급근로자(기간제) Ⓓ특수형태업무종사자)를 기입
성명 (주민등록번호)	종전 근로 형태*	전환일(직접 고용일) ( 년 월 일)	신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청금액 (원)
	Ⓐ∼Ⓓ 해당번호기재

Ⅲ. 워라밸일자리 장려금

임금감소액 보전 근로자 지원금 신청명세서
성명 (주민등록번호)	소정근로시간단축 사유*	고용계약		주당 소정근로시간		임금월액 (원)			신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청 금액 (원)
		고용일	근로 시간 단축 개시일	단축전	단축후	단축전	단축후	사업주 보전액

*소정 근로시간 단축 사유: 임신, 육아, 학업(자기계발), 본인건강, 가족돌봄, 퇴직 준비 등

간접노무비 지원금 신청명세서
성명 (주민등록번호)	사유 발생일 ※ 근로시간 단축 개시일 ( 년 월 일)	소정근로시간 단축 사유*	신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청금액 (원)

*소정 근로시간 단축 사유: 임신, 육아, 학업(자기계발), 본인건강, 가족돌봄, 퇴직 준비 등

(5쪽)

대체인력 인건비 지원금 신청명세서
원 근로자 정보			대체인력 정보
성명 (주민등록 번호)	근로시간 단축 개시일 ( 년 월 일)	소정근로시간 단축 사유*	성명 (주민등록 번호)	고용 일자 ( 년 월 일)	고용기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	임금 월액 (원)	신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청 금액 (원)

*소정근로시간 단축사유: 임신, 육아, 학업(자기계발), 본인건강, 가족돌봄, 퇴직 준비 등

Ⅳ. 일ㆍ가정 양립 환경개선

유연근무제 간접노무비 지원금 신청명세서 * 신청유형 구분은 해당 근로자가 활용하는 유연근무제도(①시차출퇴근제 ②선택근무제 ③재택근무제 ④원격근무제)를 기업
성명 (주민등록번호)	신청 유형 구분*	유연근무제 도입일 ( 년 월 일)	유연근무제 활용 주수		신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청금액 (원)
			주 3일 이상 활용(주)	주 2일 이상 활용(주)
	①∼④ 해당번호기재

일ㆍ생활 균형 인프라 구축비 지원금 신청명세서
인프라구축 현황	품 명	수량	구매계약일		구매대금 지급액	지급일자
인프라구축 지출총액	원
인프라구축 지원금 신청액	□ 1차 지원금			원
	□ 2차 지원금			원

※ 인프라 구축 현황: 재택ㆍ원격근무 도입 또는 근무혁신 이행과 관련된 정보·보안시스템, 서비스 사용료 등을 포함하여 인프라투자 내용과 금액을 해당란에 기재

※ 인프라구축 지원금 신청액: 총 2,000만원 한도로‘고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정’ 별표 10의 사업주 투자금액 대비 지원금 비율을 초과할 수 없음