[별지 12]

■ 공무원 보수 등의 업무처리지침 [별지 1호 서식]

부양가족신고서

부양의무 공 무 원	성 명			생년월일
	직 급			소 속
부양가족상황	성 명	관계	생년월일		직 업	신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : ＊ 본 란에는 부양가족 중 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장애진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시하고, 배우자가 공무원․사립학교 교직원․별정우체국 직원․공공기관 직원․지방공사 직원․지방공단 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당기관에서의 가족수당 지급여부, 기타 특기사항을 기재함
본인은 허위의 방법으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지토록 하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제7항에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장애진단서 등 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호의 어느 하나에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 또는 서명 대리신고인 성명 (인) 또는 서명 관계 (의)
위의 사실을 확인함 년 월 일 소속기관장 (인)