■ 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 [별지 제2호 서식]
자료보완 안내문
성 명		생년월일
주 소
요청번호
귀하께서 제출하신 자료로 근로능력평가 중이나 질병상태 확인을 위하여 다음과 같이 자료보완을 요청하오니 년 월 일까지 읍･면･동 주민센터로 제출하여 주시기 바랍니다. ‒ 자료보완 요청사항 ‒ 1. 2. 년 월 일 (시장･군수･구청장)
유의사항
※ 진료 및 검사예약 지연 등으로 부득이 기한내에 자료보완 제출이 어려운 때에는 읍･면･동 주민센터 담당자에게 연락하시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]