■ 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 [별지 제3호 서식]
동행서비스 신청서
동행서비스 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
	전 화	▫ 자택： ▫ 휴대전화：
동행서비스 신 청 인	▫ 성 명： ▫ 주 소： ▫ 전화번호：
	※ 대리인 신청인 경우(가구의 가구원, 친척 등) ▫ 대상자와의 관계：
동행서비스 사 유	[ ] 정신질환 [ ] 알코올중독 의심 [ ] 거동불편 [ ] 기타( )
근로능력평가용 진단서 발급이 어려운 상기 대상자에 대하여 동행서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인： ___________________________(인) 특별자치도･특별자치시･시장･군수･구청장 귀하
유의사항
※ 동행서비스시 진료･진찰 및 진단서 발급에 소요되는 비용은 근로능력평가 대상자 본인이 부담합니다. ※ 대리인이 동행서비스를 신청하는 경우 대상자 본인의 동의가 반드시 있어야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]