■ 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 [별지 제4호 서식]

근로능력판정 결과서

성     명

생년월일

주     소

요청번호

근로능력판정 내용

판정 결과

근로능력있음, 자활사업 대상자입니다(해당자에 한함)

근로능력없음, 별도 조건없이 수급자격 유지대상자입니다.  유효기간(     ,   ,   )

국민기초생활 보장법 시행령 제7조·의료급여법 시행령 제3조 및 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 제11조에 따라 위와 같이 근로능력판정 되었음을 알려드립니다.

년      월      일

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

유의사항

◉ 귀하는 판정결과에 대하여 근로능력판정 결과서의 통보를 받은 날부터 60일 이내에 특별자치도･시･군･구청의 장에게 이의신청(재판정 신청)을 할 수 있으며, 재판정을 신청할 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.

1. 근로능력 재판정 신청서

2. 진료기록부 사본(당초 근로능력평가를 위해 제출했던 진료기록부 사본 외에 주장하는 내용에 대하여 증빙하는 자료이어야 함)

3. 기타 주장하는 내용을 증명할 수 있는 서류

◉ 또한 이와는 별도로 근로능력판정 결과서의 통보를 받은 날부터 90일 이내에 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]