■ 기계설비유지관리자등의 경력신고 및 등급인정 등에 관한 기준 [별지 제6호서식]

기계설비유지관리자 수첩								[ ]발급 [ ]재발급		신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호					접수일자				처리기간		14일
신청인		성명				생년월일			수첩발급번호
		이메일주소
		주소 (전화번호 )
신청사유		[ ]신 규 [ ]변 경 ([ ]기본사항, [ ]자격, [ ]학력, [ ]경력) [ ]재발급 ([ ]분실, [ ]훼손)
분실사유
		본인은 다른 사람에게 자격증을 대여하지 않을 것이며, 분실사실을 거짓으로 기재한 경우에는 어떠한 처벌도 감수하겠습니다.
수령방법		[ ]방문수령 [ ]우편 (주소: )
기계설비유지관리자등의 경력신고 및 등급인정 등에 관한 기준 제15조제1항에 따라 위와 같이 수첩 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
경력관리 수탁기관의 장				귀하
첨부서류	1. 증명사진(2.5cm×3cm) 각 1매 2. 수첩 원본(분실의 경우에는 제외합니다) 3. 신분증 원본
유의사항
1. 분실사유는 6하 원칙에 따라 상세히 기재합니다. 2. 신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]