[별지 제18호서식]

금융거래정보의 제공 요구서 (법 제4조제2항․제6항 및 제4조의 2) 수신처 :
문서번호※		요구일자
요 구 기 관 명
요 구 자	근무부서	직 책	성 명
담 당 자
책 임 자
요구내용	명의인의 인적사항1)
	요구대상 거래기간
	요구의 법적근거
	사용목적
	요구하는 거래 정보등의 내용
통보유예※	유예기간
	유예사유
특이사항※
○○ 세 관 장 (인)
주1) 명의인의 인적사항은 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제10조 각 호를 의미 ※ 문서번호, 통보유예 및 특이사항은 필요한 경우에만 기재(통보대상이 아닌 경우 그 법적근거 등의 사유는 특이사항에 기재)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))