[별지 제2호서식]                                                                      (앞쪽)

건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청 및 임신확인서

①수진자

(임신부)

성명

주민등록번호

-

②전화번호

자택 :

휴대전화(□ SKT □ LGT □ KTF)

:

③임신확인일	년 월 일
④분만예정일	년 월 일
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 ⑤요양기관명(기호) : ( ) ⑥담당의사 (면허번호) : ( ) (서명 또는 인)

※ 요양기관 확인란(임신확인서)

본인은 상기 정보가 사회서비스관리센터와 사회복지서비스 이용권 발급 업무를 수행하는 금융기관에 임신ㆍ출산 진료비 지원을 위한 업무 등 에 제공 및 활용되는 것에 대하여 동의하며, 동 내용은 정보의 변경 신고에도 유효합니다.

⑦본인                  (서명 또는 인)

국민건강보험법 시행령 제25조에 의하여 임신ㆍ출산 진료비를 신청합니다.

년      월      일

⑧신청인 :            (서명 또는 인) 전화번호 (              )

수진자(임신부)와의 관계 (      )

국민건강보험공단 이사장 귀하

구비서류 : 수진자(임신부)와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한함.)

- 주민등록표등본, 가족관계증명서 등

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청 및 임신확인서 작성요령

① : 수진자(임신부)의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를   기재합니다.

※외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

② : 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 해당 이동통신회사를 반드시 체크(☑)하여야 합니다.

③ ~ ⑥ : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

⑦ : 반드시 수진자(임신부) 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나  인장을 찍어야합니다.

⑧ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(임신부)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매,              직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

(뒤쪽)