[별지 제3호서식]

임신증명 및 출산이행 확인각서

(신혼부부 주택 특별공급 신청자용)

본인은 의료기관에서 발급받은 임신진단서를 제출하고, 임신 중에 있음이 사실임을 확인하며, 성실하게 출산을 이행할 것을 약속합니다. 신혼부부 주택 특별공급의 당첨자로 선정되는 경우, 출산여부를 확인할 수 있는 제반서류(출생증명서, 유산․낙태 관련 의료기관 진단서, 임신 지속 시 임신진단서)를 정해진 기한 내에 제출하겠습니다.

아울러 출산여부 관련 서류를 미제출하거나, 허위임신․불법 낙태로 판명되는 때에는 공급계약의 취소 및 해약조치에 대해 이의제의 하지 않을 것을 확약합니다.

① 신청자
② 진단서 발급일	년 월 일
③ 분만예정일	년 월 일
④ 요양기관명
⑤ 담당의사(면허번호)	( )

20  년   월   일

신청인 :               (인)