[별지 제4호서식]

고용 ․ 임금 확인서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (하는 일을 구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
임금지급 형태		일당제	1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기본급
			각종수당
			기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
			합계금액
직장의료보험 가입 여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 :
※ 국민기초생활보장법 제 49조 사위 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 또는 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 500만원이하의 벌금․ 구류 또는 과료에 처한다.