■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호서식] <개정 2016. 7. 21.>
수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일(5일)
신청인 (이직자)	①성명	②주민등록번호
③주소	(전화번호: ) 전자우편주소: (휴대전화번호: )
최종이직 사업장	④명칭
⑤소재지	(전화번호: )
⑥자격취득일 (입사일)	년 월 일	⑦이직일 (근로제공 마지막 날)	년 월 일
⑧구체적 이직사유
⑨다른 사업장근무기간(있을 경우에만 기재)	구분	명칭	소재지	근무기간	※ 확인
			. . . ~ . . .
⑩현재 사업자등록증이 있거나, 자영업 (보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부	[ ] 있음(사업 등의 종류: ) [ ] 없음
⑪현재 취업상태 여부	[ ] 취업 [ ] 미취업
⑫수급자격신청일 이전 1월간 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만 여부(※ 최종 이직 당시 일용근로자이었던 경우에만 기재)	[ ] 10일 미만 [ ] 10일 이상
⑬「국민기초생활 보장법」상 자활급여 수급자로 이직한 자 중 소득액 등 변경으로 신분 변동(기초수급자⇔급여특례ㆍ차상위계층)이 있었는지 여부	[ ] 있음(변동일자: ) [ ] 없음
⑭구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부	[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
⑮국민연금 가입기간 추가 산입 결정에 따른 본인부담 연금보험료 납부 고지서 수령 방법	[ ] 우편고지 [ ] 전자고지 / e-mail 주소 :
⑯국민연금 보험료 본인부담금 납부 시 자동이체 희망 여부	[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
「고용보험법 시행령」 제61조, 같은 법 시행규칙 제82조 및 제107조의2에 따라 위와 같이 수급자격 인정 또는 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	수급자격불인정사유
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지 80/㎡]

(뒤쪽)
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 본인의 지급계좌가 압류되어 있거나 압류될 경우 "압류방지 전용통장"을 개설받아 사용하시면 실업급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.
수급자격 확인란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ㆍ취업내용(상용직ㆍ임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재): ③ 앞으로 새로운 직장에 취업이 가능한 상황입니까?(자영업이나 부동산업, 농업, 사회봉사활동, 가사 등에 종사하거나 임신ㆍ출산, 육아, 질병ㆍ부상 등으로 취업이 곤란한 상태인지 여부 확인) [ ] 예 [ ] 아니오(취업이 곤란한 사유 : ) ④ 이직사유와 관련하여 왜 이직하게 되었는지 구체적인 배경을 말씀하여 주십시오. ㆍ이직배경: ⑤ 퇴직금, 퇴직위로금 등으로 받았거나 받기로 한 금액은 얼마입니까? ㆍ수령일(예정일): ㆍ수령액(예정액): ⑥ 산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ⑦ 장애인의 경우 소정급여일수 산정 시 우대하고 있습니다. 장애인이십니까? [ ] 예(장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) [ ] 아니오 ⑧ 인터넷으로 구직신청을 하셨습니까? [ ] 예(구직신청일자: ) [ ] 아니오 ⑨ (해고당한 경우) 부당해고구제신청을 하셨습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ⑩ (일용근로자로 이직한 경우) 수급자격신청일(금일) 이전 1개월간( . . . ~ . . .까지)의 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만입니까? [ ] 예(10일 미만) [ ] 아니오(10일 이상) ⑪ (「국민기초생활 보장법」에 따라 자활급여를 받다가 이직한 경우) 자활사업에 참여하여 급여를 받는 도중 소득액 등의 변경으로 신분 변동(기초수급자⇔급여특례ㆍ차상위계층)이 있었습니까? [ ] 예(변동일자: ) [ ] 아니오 ※ 수급자격 인정 신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다.
위 내용이 사실임을 확인합니다.
수급자격 신청인									(서명 또는 인)
수급자격 담당자									(서명 또는 인)
직업안정기관의 장
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 관련 재산ㆍ소득 확인 동의서
1. 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입은 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 국민연금보험료의 일부를 지원받아 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하여 연금수급권을 확보하고자 시행하는 제도로서, 국민연금공단에서 실업에 대한 가입기간 추가 산입 인정 여부를 확인하여 처리결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적 일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원합니다. 3. 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우 신청인이 직접 원본을 제출해야 함) 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
<수급자격 인정 신청>
	신청서 작성	→		접수	→		검토ㆍ결정			→		전산입력ㆍ통지	→		통지서 수령
	신청인			고용센터		고용센터					고용센터				신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→		접수	→		전산입력			→		산입여부 결정ㆍ통지	→		통지서 수령
	신청인			고용센터				고용센터				국민연금공단			신청인