■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호의2서식] <개정 2016. 7. 21.>
자영업자 수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일(5일)
신청인 (폐업자)	①성명	②주민등록번호
③주소	(전화번호: ) 전자우편주소: (휴대전화번호: )
최종폐업 사업장	④명칭	⑤사업자등록번호
⑥소재지	(전화번호: )
⑦보험가입일	년 월 일	⑧폐업일	년 월 일
⑨구체적 폐업사유
구분	⑩피보험단위기간(폐업 당시 사업장에서 자영업자 보험료를 납부한 기간)	⑪기준보수 등급	⑫기준보수액
1	~
2	~
⑬근로자 피보험기간 합산 희망 여부 (종전에 근로자였던 피보험자가 자격 상실 후 구직급여를 지급받지 아니하고 3년 이내에 자영업자 피보험자격을 재취득한 경우만 작성)	희망함	희망하지 않음
⑭다른 사업장에서 근로자로 근무기간(⑬에서 희망하는 경우만 작성)	구분	명칭	소재지	근무기간	※ 확인
1
2
⑮현재 사업자등록증이 있거나, 자영업 (보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부	[ ] 있음(사업 등의 종류: ) [ ] 없음
⑯현재 취업상태 여부	[ ] 취업 [ ] 미취업
⑰보험료 체납 여부	[ ] 있음( 회 ) [ ] 없음
⑱구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부	[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
⑲국민연금 가입기간 추가 산입 결정에 따른 본인부담 연금보험료 납부 고지서 수령 방법	[ ] 우편고지 [ ] 전자고지 / e-mail 주소 :
⑳국민연금 보험료 본인부담금 납부 시 자동이체 희망 여부	[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
「고용보험법 시행령」 제61조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제82조ㆍ제107조의2 및 제115조의5에 따라 위와 같이 수급자격 인정 또는 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장 귀하
첨부서류	폐업 사유를 확인할 수 있는 관련 서류	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	수급자격불인정사유
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. ⑨란의 폐업사유는 수급자격 여부 판단을 위한 기초자료이므로 구체적인 폐업사유에 대하여 13자 이상 적습니다. 2. ⑩란은 피보험단위기간(폐업 당시 사업장에서 자영업자 고용보험에 가입하여 고용보험료를 납부한 기간)을 1년이 되는 기간까지 소급하여 적고, 피보험단위기간 동안 기준보수 등급을 변경한 경우에는 등급별로 해당되는 기간을 구분하여 적습니다. 3. ⑬란은 자영업자인 피보험자가 종전에 근로자로 고용되어 있다가 피보험자격을 상실하였으나 구직급여를 지급받은 사실이 없고 피보험자격을 상실한 날부터 3년 이내에 자영업자로서 피보험자격을 다시 취득한 경우에 자영업자 피보험기간에 근로자로서 피보험기간을 합산하여 줄 것을 원하는지 여부를 표시합니다. 4. ⑭란은 ⑬란에서 희망에 표시한 경우만 작성하고, 여러 적용 사업장에서 근무한 경우 합산을 희망하는 사업장에서의 근무기간만을 적습니다.
공지사항
1. 「고용보험법 시행규칙」 제115조의2에 따라 폐업 당시 사업장에서 자영업자 고용보험료를 아래와 같이 체납한 경우는 최초 실업인정일까지 체납한 보험료 및 연체금을 전부 납부하지 아니하면 실업급여를 받을 수 없습니다. - 피보험기간이 ①1년 이상~2년 미만인 경우: 1회 이상, ②2년 이상~3년 미만인 경우: 2회 이상, ③3년 이상인 경우: 3회 이상 2. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
수급자격 확인란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ㆍ취업내용(상용직ㆍ임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재): ③ 앞으로 새로운 직장에 취업이 가능한 상황입니까?(자영업이나 부동산업, 농업, 사회봉사활동, 가사 등에 종사하거나 임신ㆍ출산, 육아, 질병ㆍ부상 등으로 취업이 곤란한 상태인지 여부 확인) [ ] 예 [ ] 아니오(취업이 곤란한 사유 : ) ④ 폐업사유와 관련하여 왜 이직하게 되었는지 구체적인 배경을 말씀하여 주십시오. ㆍ폐업 배경: ⑤ 피보험기간 동안 보험료를 체납한 사실이 있습니까? [ ] 예(횟수: 회) [ ] 아니오 ⑥ 산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ⑦ 수급기간연장신고를 하신 적이 있습니까? [ ] 예(연장신고기간: ) [ ] 아니오 ⑧ 인터넷으로 구직신청을 하셨습니까? [ ] 예(구직신청일자: ) [ ] 아니오 ※ 수급자격 인정 신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다. 년 월 일
위 내용이 사실임을 확인합니다.
수급자격 신청인	(서명 또는 인)
수급자격 담당자	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 관련 재산ㆍ소득 확인 동의서
1. 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입은 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 국민연금보험료의 일부를 지원받아 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하여 연금수급권을 확보하고자 시행하는 제도로서, 국민연금공단에서 실업에 대한 가입기간 추가 산입 인정 여부를 확인하여 처리결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적 일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원합니다. 3. 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우 신청인이 직접 원본을 제출해야 함) 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
<수급자격 인정 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	검토ㆍ결정	→	전산입력ㆍ통지	→	통지서 수령
	신청인			고용센터	고용센터	고용센터			신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	전산입력	→	산입여부 결정ㆍ통지	→	통지서 수령
	신청인			고용센터	고용센터	국민연금공단			신청인