[별지 제4호]

식품위생법/축산물 위생관리법

위반사실 관련 확인서

신청 업체명				대 표 자
사업장소재지				전 화 번 호
사업자 번호				제 출 처
위반사실 관련 행정처분 이력
	행정처분의 주체		위반사실		해당 행정처분		비 고
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첨부서류 : 행정처분 관련 증빙자료 상기 기술내용이 틀림이 없음을 확인함. 20 년 월 일 (업체명 및 대표자) 인