제14조(진료기록부 등의 기재 사항) ① 의료인이 법 제22조제1항에 따라 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다. <개정 2013. 10. 4., 2023. 3. 2., 2024. 7. 18., 2025. 12. 19.>

1. 진료기록부

가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 진료를 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.

나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.

다. 진단결과 또는 진단명

라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)

마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)

바. 진료 일시(日時)

2. 조산기록부

가. 조산을 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 조산을 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.

나. 생ㆍ사산별(生ㆍ死産別) 분만 횟수

다. 임신 후의 경과와 그에 대한 소견

라. 임신 중 의사에 의한 건강진단의 유무(결핵ㆍ성병에 관한 검사를 포함한다)

마. 분만 장소 및 분만 연월일시분(年月日時分)

바. 분만의 경과 및 그 처치

사. 산아(産兒) 수와 그 성별 및 생ㆍ사의 구별

아. 산아와 태아부속물에 대한 소견

자. 삭제 <2013. 10. 4.>

차. 산후의 의사의 건강진단 유무

3. 간호기록부

가. 간호를 받는 사람의 성명. 다만, 간호를 받는 사람이 가명을 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록할 수 있다.

나. 체온ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ혈압에 관한 사항

다. 투약에 관한 사항

라. 섭취 및 배설물에 관한 사항

마. 처치와 간호에 관한 사항

바. 간호 일시(日時)

4. 수술기록

가. 수술을 받은 사람의 성명, 성별, 연령, 주민등록번호. 다만, 주민등록번호는 환자등록번호로 대체할 수 있다.

나. 수술 전과 후의 진단명

다. 수술 일시(日時)ㆍ방법ㆍ내용

라. 수술 후의 경과 및 특이사항

마. 수술에 참여하는 의료인의 성명과 역할(주된 의사와 보조 의사를 포함한다)

② 의료인은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록(법 제23조제1항에 따른 전자의무기록을 포함한다. 이하 “진료기록부등”이라 한다)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다. <신설 2013. 10. 4., 2023. 3. 2.>

③ 삭제 <2019. 10. 24.>